Seminarski Maturski Diplomski Rad

Pretraga Zabava O nama Kontakt
 
Medicinsko-pravni aspekti histerektomije PDF Štampa El. pošta

Sažetak - Pravno razumevanje operativnog zahvata je praktično pitanje - pravnog odnosa lekara i pacijenta, koji su pretpostavljeni ugovorni partneri, bez obzira što je njihova pozicija asimetrična. Sa stanovišta prava Srbije i Crne Gore ugovor o pružanju medicin- ske usluge je posebna vrsta ugovora o delu. kod koga se ne može prihvatiti pravo na popravku u slučaju neizvršenja ili slučaju lošeg izvršenja. Svaka operacija u pravnom smislu predstavlja narušavanje integriteta tela i psihičkog stanja pacijenta što je povezano sa određenim rizicima koji mogu biti od pravne važnosti. Lekar je u obavezi da dobije pismenu saglasnost pacijentkinje za histere- ktomiju, uz prethodno obaveštenje o indikacijama, operativnom toku, postoperativnom tretmanu, mogućim komplikacijama u toku operacije i kvalitetu života nakon nje. Obaveštenje treba da bude prilagođeno starosnom dobu, psihičkom stanju i intelektualnoj sposobnosti pacijentkinje. Postojanjem informatora za pacijente i svojevrsne kodifikacije operativnog zahvata moguće je ublažiti probleme koji nastaju usled nedovoljne i neblagovremene obaveštenosti pacijenta. Ključne reči: Histerektomija; Pravo; Saglasnost pacijenta

Uvod
Histerektomija je operacija pri kojoj se potpuno ili delimično oastranjuje materica iz organizma že- ne. Ova operacija može da se obavi otvaranjem trbušne duplje preko prednjeg trbušnog zida - abdo- minalna histerektomija, otvaranjem trbušne duplje vaginalnim putem - vaginalna histerektomija ili la- paroskopskom operativnom tehnikom. U zavisnosti da li je odstranjena materica u celini ili samo njen deo, razlikujemo parcijalnu i totalnu histerektomiju. U toku operacije, zavisno od indikacije (najčešće kod malignih oboljenja) adneksa  se mogu odstraniti, ih se ostavljaju aa vrše svoju en- dokrinu funkciju.
Indikacije za totalnu abdominalnu histerektomiju
su:
Benigni tumori materice-miomi, koji svojom veličinom vrše pritisak na susedne organe i remete njihovu funkciju ili izazivaju bol; miomi koji naglo rastu i pokazuju znake degenerativnih promena; mi- omi koji izazivaju obilna neredovna krvarenja koja dovode do hronične sekundarne anemije;
Maligna oboljenja tela i grlića materice - karci- nom endometrijuma, karcinom grlića materice;
Karcinomi jajnika;
Obilna krvarenja poznatog ili nepoznatog po- rekla koja ne reaguju na konzervativno lečenje;
Obostrana inflamatorna oboljenja adneksa;
Teži oblici endometrioze;
Spad ili potpuno ispadanje materice;
Povrede materice;
Atonična krvarenja nakon vaginalnog ili abdo- minalnog porođaja, kao i kod neprepoznatih, nedi- jagnostikovanih ili loše zbrinutih velikih rascepa grlića materice.
Indikacije za totalnu vaginalnu histerektomiju su: miomi manjih razmera, krvarenja nepoznate eti- ologije, spad lli potpuno ispadanje materice, po-
četni karcinom tela materice i preivanzivni stadijum karcinoma grlića materice [1],
Nekada se za histerektomiju operater odluči u toku same operacije jer konačna dijagnoza se postavlja intra operationem te je vrši bez predhod- nog pristanka pacijentkinje, jer ona tada predstavlja jedinu mogućnost da se sačuva život pacijentkinje. Zbog ovih mogućnosti potrebno je da svaka paci- jentkinja koja daje svoj pristanak za bilo koju gi- nekološku operaciju bude upoznata sa mogućnošću komplikacija i sledstvenom nisterektomijom.


Pravni aspekti vršenja histerektomije
Opšta pitanja
Pravno razumevanje operativnog zahvata kakav je histerektomija umnogome se svodi na razmatra- nje pitanja koja se uopšte postavljaju kod bilo kog operativnog zahvata. To su pitanja praktičnog pre- vođenja na jezik prava pretpostavki za obavljanje hiruškog zanvata, pravnog položaja lekara i paci- jenta i posledica koje nekada mogu biti pravno rele- vantne. Analiza se zasniva na postojećoj zakonskoj regulativi i pravilima medicinske struke koja su uo- bhčena u standardizovanim udžbenicima i bolni- čkim protokolima kao za bilo koju drugu hiruršku intervenciju. Kod povrede prava i spornih situacija odgovornosti za štetu po zdravlje ili za smrtni ishod, u razvijenim zemljama važnu smernicu predstav- Ijaju sudske odluke i ekspertizna mišljenja data u službenim postupcima ili od kompetentnih medicin- skih tela. Određenu osobenost ovog zahvata, pa i ce- lokupne oblasti ginekologije, sa stanovišta Ijudskih prava čini pravni položaj žene poseban kao paci- jenta i istovremeno nosioca reproduktivnog prava, što ima jasne pravne i praktične implikacije.
U domenu reproduktivnog zdravlja obavljaju se posebni medicinski postupci koji su u razvijenim zemljama predmet strukovne (medicinske), a u određenoj meri i pravne regulative [2], Uprkos nas- tojanju da se ova oblast zbog svog značaja i razli- čitih pitanja koja pokreće zakonodavno zaokruži, mnoga pitanja još nisu regulisana, pa između osta- log ni pitanje vršenja histerektomije. Nema saglas- nosti o tome u kojoj meri pravo treba da ulazi u ovu problematiku i da li ona iziskuje da bude predmet posebnog zakona ili odredba jednog opštijeg pro- pisa.

Strukovna pravila u medicini bliže uređuju gi- nekološku praksu, naročito u pogledu ujednačavanja procedura i podizanja medicinskog standarda na viši nivo. Uprkos tome što je histerektomija relativno rutinska hirurška intervencija, uvek se postavljaju pitanja da li je pacijent dobio najbolju moguću za- štitu, koliki je morbiditet i koliki su troškovi. Sma- tra se da ustanovljavanje vodiča i standardizacija upravo rešava probleme kvaliteta lečenja i sprečava pravne i finansijske posledice neadekvatnog lečenja. Odsustvo vodiča za odabir pacijenata koji su po- dobni za pojedinu vrstu zahvata odstranjivanja ma- terice (abdominalnu, laparaskopsku ili vaginalnu histerektomiju) dovodi cfo nerazumevanja i pogreš- nih očekivanja i kod lekara i kod pacijenata. Teško- ću predstavlja to što su indikacije veoma slične za sve tri vrste tretmana. Svi pristupi kod histerekto- rnije dovode efektivno do uklanjanja materice, ali da li svi jednako pružaju kvalitetan i komforan post- operativni tretman, manje intraoperativnih i posto- perativnih komplikacija? Ovo je delom razlog da neke države sve više donose uputstva i druga pisana pravila postupanja. Na primer u Sjedinjenun Ame- ričkim Državama, tekst informacije u formi kratkog rezimea o histerektomiji sadrži sledeće podatke:
Histerektomija je jedna od najčešćih velikih hirurških procedura koje se obavljaju na ženi i to je uobičajeno preporučen tretman za određena gine- kološka oboljenja. Neka stanja, zavisno od pacijen- tove dijagnoze i situacije, mogu biti lečena alterna- tivnim tretmanima.
U nastojanju da se promoviše pacijentovo uključivanje u donošenju odluke o lečenju i njegovo informisanje kroz konsultacije sa lekarima, mini- starstvo zdravlja je sačinilo obaveštenje uz saglas- nost sa medicinskom zajednicom, korisnicima zdravstvenih usluga i drugim poznavaocima teme histerektomije doslo se do standarda koji su ovde napisani u nameri da objasne:
stanja na osnovu kojih se po pravilu pribegava histerektomiji uključuju, ali ne i limitiraju, sledeće dijagnoze - miomi materice, endometrioza, iregu- larna krvarenja, premaligne ili maligne promene na materici ili grliću materice, tuboovarijalni apscesi;
tretmane alternativne histerektomiji za takve di- jagnoze, koje se praktikuju saglasno prihvaćenoj medicinskoj praksi;
tipove nisterektomije: totalnu radikalnu abdo- minalnu, suptotalnu abdominalnu, vaginalnu, lapa- roskopsku, kombinovanu-laparoskopski asistiranu vaginalnu histerektomiju;
opšte psihološke promene, prateća dejstva, rizi- ke i koristi koji su rezultat svakog od tipova histe- rektomije ili njene alternative;
histerektomija je ireverzibilna i njene posledice su nemogućnost rađanja kod žetia u generativnom periodu i prestanak menstruacije;
adneksektomija je često udružena sa histere- ktomijom, i može biti unilateralna i bilateralna.
Informacija o histerektomiji treba da je dos- tupna svim klinikama, zdravstvenim organizacija- ma, bolnicama i lekarskim ordinacijama. Lekar tre- ba sa njom da upozna svaku pacijentkinju kod koje se razmatra mogućnost histerektomije.
Tekst informacije o standardnom postupanju izuzetno se neće dati kad to nije moguće, odnosno kad se histerektomija hitno preduzima u situacijama preteće opasnosti po život i zdravlje žene,
U našoj zemlji ne postoji informator namenjen pacijentkinjama u pisanoj formi. Informaciju o predstojećem hiruškom zahvatu pacijentkinje dobi- jaju od ginekologa operatera ili od nadležnog gine- kologa u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u usmenoj formi tokom preoperativne pripreme.


Odnos prava i dužnosti
U savremenoj pravnoj teoriji i praksi opštepri- hvaćen stav je da su lekar i pacijent ugovorni par- tneri, uprkos tome što je njihova pozicija asime- trična. Kod histerektomije reč je o ugovoru koji se po svojoj pravnoj prirodi zaključuje sa lekarom ili bolnicom o ginekološkoj operaciji. Međutim, među pravnicima preovladava mišljenje da je to ugovor o pružanju usluge [3]. Taj pojednostavljen, opštepri- nvaćen pristup medicinskim tretmanima među prav- nicima je teško prihvatljiv, prvo za medicinu, a isto toliko i za pravo i pravnu praksu. Svako hiruško lečenje zahteva sveoouhvatno savetovanje, davanje uputstava i potrebnih obaveštenja, kao l odgovara- jući postoperativni tretman [5]. Neprihvatljivo je da lekar kod operacije obećava postizanje tehničkog efekta, jer uspeh zahvata ne zavisi samo od njego- vog lege artis i savesnog izvršenja, nego i od fakto- ra na koje lekar ne može potpuno da utiče.
Može se zaključiti da se lekar obavezuje, na os- novu pretpostavljenog ugovora, da uz saglasnost pa- cijenta prevede rizik ishoda oboljenja u rizik leče- nja.
Sa stanovišta prava Srbije i Crne Gore, ugovor o pružanju medicinske usluge trebalo bi prosuđivati kao ugovor o delu, imajući u vidu da Zakon o obli- gacionim odnosima ne pravi razliku između dela i usluge nego oba ova posla obuhvata ugovorom o delu [6], Ovako široko postavljena formula ugovora o delu zahteva izvesno preciziranje za oblast medi- cine, te može biti predmet daljih teorijskih rasprava "ugovornog" odnosa pacijenta sa lekarom, jer sušti- nu pretpostavljenog ugovora čini odnos poverenja.
Pristanak i obaveštavanje
Na strani ginekologa koji preduzima zahvat stoje određena prava i dužnosti u vezi sa lečenjem. Glavna obaveza jeste vezana za vršenje samog za- hvata, ali ništa manji značaj nemaju obaveze oba- veštavanja, pribavljanja pristanka i postoperativnog postupanja. Obaveštavanje se tiče rizika i posledica operacije. Svaki operativni zahvat povezan je sa ve- ćim ili manjim rizikom po pacijenta nad kojim se obavlja. Ipak, u mnogim slučajevima operacija je je- dini način lečenja. Svaka operacija u pravnom smi- slu predstavlja narušavanje integriteta tela i psihi- čkog stanja pacijenta i redovno je povezana sa odre- đemm rizicima koji mogu takođe biti od pravne va- žnosti. Zato svaki operativni zahvat mora imati pis- menu saglasnost onog na koga se odnosi. Pristanak na operaciju predstavlja svojevoljno odricanje paci- jenta od prava na zaštitu vlastitog tela i vlastite in- timne sfere. Stoga on ne može biti samo puka formalnost. Pristanak opravdava operaciju u moral- noin i u pravnom pogledu. Bez pristanka bi opera- cija bila l protivpravna i nemoralna, jer pacijent ne sme da postane puki objekt medicine [7]. Time se iskazuje poštovanje pacijentovog prava samoodre- đenja u odnosu na vlastito telo, koje ima uporište u ustavnoj garanciji nepovredivosti fizičkog i psihi- čkog integriteta svakog čoveka, njegovog ličnog dostojanstva i ostalih ličnih prava [8], Obaveštenje je pretpostavka pristanka i ona ga ispunjava svojom sadržinom. Bez obaveštenja pristanak je po pravilu nepunovažan. U Srbiji su retki sporovi o tome, ali u jeanom je Vrhovni sud zauzeo stav da je "pristanak punovažan samo ukoliko pacijent zna suštinu, zna- caj i domašaj onoga sa čime se saglašava, tj. ukoliko je u situaciji da uzme u obzir razloge za i protiv i da donese razumnu odluku koja se tiče njegovog leče- nja [9]".

Obaveštenje o riziku operacije daje po pravilu hirurg koji će izvršiti operaciju, ali i anesteziolog koji je takođe deo hiruškog tima, i svako od njih je dužan da pacijenta obavesti o rizicima koji inogu da nastanu u toku rada i posle operacije. U načelu obaveštenje treba dati pacijentu, ako on nije poslo- vno sposoban, o rizicima se obaveštavaju lica koja su ovlašćena da daju pristanak za njegovu operaciju.
Obaveštenje o rizicima ne sme pacijenta požuri- vati da odluku donese na brzinu, već se to mora obaviti blagovremeno, ne tražeći posebnu formu, nego je prilagoditi starosnoj dobi, psihičkom stanju i intelektualnoj sposobnosti pacijenta u usmenom razgovoru. Obaveštenje se beleži u pacijentovu do- kumentaciju. Obim obaveštavanja smatra se naj- spornijim pitanjem jer na njega različito odgovaraju pravnici i lekari. Ovo je po svojoj prirodi pravno, medicinsko i etičko pitanje.
Potrebno je da svaka pacijentkinja bude upo- znata sa indikacijom za operativno lečenje i tokom operativnog zahvata, mogućim komplikacijama u toku same operacije i postoperativnog toka, kao i o novom načinu života nakon operacije [10].
Komplikacije produžavaju postoperativni opo- ravak (krvarenje, infekcije, dehiscencije rane) ili za- htevaju ponovnu hirušku intervenciju radi njihovog zbrinjavanja (povrede susednih organa, postopera- tivne fistule, prolaps vaginalnog patrljka, inkonti- nencija urina i sl.). Samim tim one značajno utiču na postoperativni kvalitet života pacijentkinje.
Smatra se da nije potrebno posebno obaveštavati o minimalnim rizicima niti o opštepoznatim, kao što su infekcija rane, nabori nepravilno zaraslog ožiljka operacije i sl..
U literaturi se navodi drastičan primer iz Ame- rike šezdesetih godina gde je skoro trećina žena imala histerektomiju sa obostranom adneksektomi- jom, sa obrazloženjem da nedostatak hormona može biti veštački nadomešten i taj trend u nešto manjem procentu je zadržan i danas. Protivnici hiruškog načina lečenja ukazivali su na uticaj koji "hirurška kastracija" ima na žensku seksualnost, povećan pro- cenat obolevanja od kardiovaskularnih bolesti i os- teoporoze, upozoravali na rizike hormonske supsti- tucione terapije, na neophodnost intenzivnijeg zdravstvenog nadzora žena koje koriste hormonsku supstituciju i zahtevali davanje informacija o alter- nativnim tretmanima [11],
Alternativne tretmane takođe treba navesti, posebno ako je reč o izboru između hirurških i nehi- rurških medicinskih procedura. Poželjno je da lekar unese zabelešku u dokumentaciji da su rizici i alter- native operacije saopšteni i da ih je pacijent shvatio, pre nego što je forma o saglasnosti potpisana.
Intervencija embolizacije arterije uterine (prvi put je izvršena u Francuskoj), postavljanje hormon- ski aktivnog intrautrinog uloška, medikamentozna terapija, ili (kod nas još uvek medicinski nepriznati) homeopatski tretmani u određenom broju slučajeva omogućavaju da se izbegne histerektomija. Troško- vi ovakvih tretmana su značajno manji [11]. Ipak, alternativa nije idealno rešenje. Dužnost i obaveza ginekologa je da pacijentkinjama koje ne žele his- terektomiju, a mogu biti alternativno lečene, saopšti kakva je uspešnost primene alternativnog tretmana koji im se predlaže. Sve ovo podrazumeva pravilnu procenu gae bi ovaj tretman bio razumna alterna- tiva.
Može se zaključiti da od otkrivanja svih stvarnih rizika i informacija pacijentima ne može biti štete, budući da oni imaju pravo da rade šta žele sa svojim sopstvenim telom. Pacijent jednako može izabrati da ne učini ništa. To predstavlja poštovanje pacijen- tove autonomije i samoodređenja u domenu prava i biomedicinske etike.
Pravno relevantne posledice zahvata
Posledice operativnog zahvata mogu da budu očekivane i reaovne i time da odražavaju na bolji način napore lekara i adekvatnu obaveštenost paci- jentkinje. Ipak, ima slučajeva kad se to ne dešava, te se postavija pitanje odgovornosti. Tačnije, postoji spor o odgovornosti lekara koji se svodi na pojam lekarske greške. Jedinstvene i zadovoljavajuće defi- nicije tog pojma još uvek nema, ni u medicinskoj ni u pravnoj literaturi. Ipak, u pravnoj teoriji i praksi preovlađuje stav koji lekarsku grešku definiše kao odstupanje od "opštepriznatih pravila medicinske nauke". Ta pravila čine ono što sepopularno naziva "školska medicina" ali se i preporuke Svetske zdrav- stvene organizacije, nadležnih ministarstava, lekar- skih komora i društava sa pravnog aspekta priznaju za medicinska stručna pravila [12]. Neophodno je razlikovati nepovoljne ishode lečenja što nisu uslo- vljeni greškom lekara, nego slučajnostima ili nepo- voljnim sticajem okolnosti koje na temelju savre- menih saznanja medicinske nauke nije moguće predvideti.To su neuspele medicinske mtervencije koje su nastale usled prirode same bolesti, zdravst- venog stanja pacijenta pre intervencije, preosetlji- vosti na medikamente ili nepovoljnih spoljnih okol- nosti (nedovoljna opremljenost bolnice, loša i stara aparatura, neadekvatan instrumentarij, psihičko i zdravstveno stanje Iekara, loši međuljudski odnosi u lekarskom timu i sl). Ispravnost i svrsishodnost lekarskog postupanja procenjuje se jedino prema pravilima medicine, uz pomoć medicinskih veštaka.

Zaključak
Osnovno pravo pacijenta je da traži objašnjenje primenjenog medicinskog tretmana u njegovom slučaju. Lekar je u obavezi da to obrazloži i opravda medicinskim činjenicama. U stručnom, moralnom i pravnom pogledu pomoć i podršku treba da mu pru- ži lekarska komora. Potreba da se izvrši svojevrsna kodifikacija operativnog zahvata, ukazuju primeri iz
prakse zemalja sa visokim stepenom zdravstvene zaštite, postojanjem lekarskih komora koje imaju svoje kodekse i štite prava lekara, ali i razvijenim zakonom o pravima i obavezama pacijenta. Kodi- fikacija operativnog zahvata, u ovom slučaju histe- rektomije, podrazumeva jasno određene indikacije za određenu vrstu histerektomije (suptotalna, to- talna, radikalna) kao i pristup tj. operativnu tehniku (abdominalna, vaginalna ili pak laparoskopska). Takođe se moraju naglasiti mogućnosti alternativ- nog - konzervativnog tretmana koji može odložiti operativni zahvat za određeni vremenski period ili će se on pokazati kao konačan izbor što ima pred- nosti u smanjenju troškova iečenja. Ukoliko paci- jent insistira na konzervativnom tretmanu i pored jasnih medicinskih operativnih indikacija, treba pre- dočiti rizike takve njegove odluke. Postojanjem in- formatora za pacijente u kojem se na popularan i pristupačan način objašnjavaju medicinske indika- cije i rizici za operaciju, pacijentu će biti lakše da donese odluku o načinu lečenja. Smatramo da bi to moglo da spreči neprijatnosti koje mogu nastati usled nedovoljne ili neblagovremene obaveštenosti pacijenata.

Komentari (0)Add Comment

Napišite komentar

busy
 

Pretraga radova

Prevara

Ogorčeni smo zbog velikog broja primljenih mailova prevarenih klijenata od strane SD GRUPE SAJTOVA. Ovim putem apelujemo na Vas da pročitate ovaj tekst Mirko Damjanović Prevare i da pokušate da stanete tome na put. Sada se predstavljaju i sa lažnim imenima, ali svejedno njihove prevarantske taktike su provaljene.


hrana za pse

Komentari

Oliver Twist - Charles Dickens
knjiga oliver twist je zanimljiva i puna likova svidja mi s...

Jovan Sterija Popović „Kir ...
DEJSTVO PRVO: Pozorje prvo -Na pozornicu izlaze Janja i J...

Oliver Twist - Charles Dickens
svida mi se ovo puno mi je pomoglo nadam se da je i ostalima...